O texto que se segue será escrito com base nas  percepções e vivências dos autores acerca da Atenção Primária à Saúde (APS) do município de Florianópolis, do período de 2006 até hoje, portanto, dos últimos 14 anos.

De 2006 até muito recentemente, a APS de Florianópolis era estruturada em torno da Estratégia de Saúde da Família, contando com equipes compostas por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Haviam ainda equipes de saúde bucal e do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família). As equipes atuavam com base territorial e de população adscrita, de acordo com o censo do IBGE. Os valores repassados pelo Ministério da Saúde para o município seguiram por longo período as regras de financiamento da atenção básica no país, PAB fixo e PAB variável.

Em Florianópolis, as equipes de saúde da família contavam com sistema de prontuário eletrônico desenvolvido especificamente para o município, o qual foi aprimorado conforme as necessidades ao longo de quase 15 anos.

A rede atraiu e formou excelentes profissionais voltados a trabalhar na APS, tornando-se referência nacional no assunto e ampliando sua cobertura com qualidade indiscutível. Porém, uma mudança econômica mundial, seguida de crise política nacional levaram o país a mudar os rumos, tendo repercutido também por aqui.

A discussão sobre o modelo de Atenção Primária à Saúde já vinha sendo feita há bastante tempo e experiências de trabalho exitosas acumulavam-se na rede municipal. No entanto, interesses adversos, focados na lógica do “Estado Mínimo”, que aqui traduzimos pelo atendimento mínimo e precário da população e atenção aos interesses empresariais na saúde, levaram a atual gestão municipal a tomar decisões que contrariam o preceito da equidade, universalidade e integralidade do cuidado. Dessa forma, exploraram ao máximo os servidores, mudando sua lógica de trabalho e desencadearam o processo de desmonte da APS no município. Esse movimento possui o objetivo de desgastar a imagem do serviço público e preparar para as terceirizações e privatizações da Atenção Primária à Sáude, setor que vêm crescendo no rol das operadoras de planos privados e que vêm chamando a atenção alguns profissionais de saúde que almejam ser pequenos ou grandes empresários, com maior liberdade de atuação profissional, de forma similar ao modelo britânico, em que poderiam vender serviços gerenciados por sua própria equipe.

É importante destacar que as mudanças de processo de trabalho implementadas na rede ao longo dos últimos anos não foram decisões democráticas dialogadas com a população, tampouco com o conjunto dos servidores municipais. Elas se sustentaram em distintos níveis de poder. Os dois principais níveis de poder e articulação para o desmonte foram articulados simultaneamente, mas com motivações diferentes.

O primeiro nível está relacionado ao poder econômico e de gestão financeira, ao qual incluímos o prefeito e seu núcleo mais próximo, chamado núcleo gestor. Esse núcleo determinou o estrangulamento dos recursos municipais para a saúde ao longo dos últimos anos. Durante nosso auge de avanço na estruturação da saúde chegamos a ter 22% do orçamento do município sendo investido na saúde, mas caímos gradualmente, oscilando entre 18 e 19% nos últimos anos. Em 2017 chegamos a investir menos 5% em saúde per capita se comparado com o investimento de 2013, segundo dados do CFM divulgados em reportagem da NSC notícias.

https://www.nsctotal.com.br/colunistas/caixa-de-dados/as-cidades-que-mais-investiram-em-saude-em-sc-e-as-que-menos-gastaram-por

O segundo nível de poder a que nos referimos é o tecnocrático, formado por profissionais de saúde e cargos comissionados que administraram a escassez de recursos ao longo dos anos. Ao repassarem essa escassez para a rede, tentaram “otimizar” certos processos de trabalho que já tinham sua efetividade demonstrada e reconhecida como boa. Avançaram com normatizações e mudanças de processos que estressaram os servidores e levaram a várias exonerações de bons profissionais. Tomando decisões autocráticas, baseados em modelos liberais da prática em saúde, pouco dialogaram com os servidores da rede municipal. Foram também coniventes com o avanço das parcerias público-privadas e Organizações Sociais na Rede Municipal de Saúde.

Talvez um dos primeiros momentos marcantes do processo de degradação das relações de trabalho e perda de qualidade na rede municipal tenha sido a terceirização do almoxarifado no final de 2018, que levou ao desabastecimento de insumos (materiais, medicamentos, etc) necessários ao bom funcionamento das unidades de saúde. Cabe destacar que mesmo antes da terceirização havia um crescente desabastecimento, marco da velha fórmula de sucatear para justificar a privatização.

Na sequência, e uma das decisões mais graves, ocorreu a mudança do prontuário eletrônico em toda a rede de saúde. Parecia inconcebível que a rede municipal de saúde mudasse para um prontuário eletrônico tão ruim e disfuncional. Mas na época, há cerca de um ano, os colegas da gestão repetiam que a decisão era acertada, que depois os ajustes seriam feitos e que essa decisão era necessária e inadiável, pois o antigo sistema (Infosaude) já não atendia as demandas do município. De lá pra cá a rede foi desandando a cada dia, tornando-se hoje, desafiamos quem diga o contrário, um lugar muito pior de se trabalhar.

Cada dia é extremamente exaustivo, não somente pelo sistema de prontuário eletrônico, que burocratiza cada ação exigindo milhares de cliques para executar funções que antes eram realizadas muito rapidamente. Mas porque ocorreram muitas perdas de dados, perdas de informações dos pacientes, de dados cadastrais, e sobretudo, perda de tempo. Sim, o novo prontuário eletrônico nos consome muito tempo em cada atendimento, tempo que poderia ser gasto com outros atendimentos. Além disso, ele nos gasta energia, pois dificulta cada ação, sendo necessário esforço imenso para tentar manter o padrão de qualidade oferecido anteriormente.

As decisões equivocadas não pararam por aí. Mesmo diante da falta de recursos financeiros e dificuldades em contratação, mudanças significativas nos processos de trabalho começaram a ser desenvolvidas. Uma das mais significativas, foi a criação das Ilhas de Atendimento. Baseada na experiência prévia do Rio de Janeiro e também em experiências locais, foi determinado que os agentes comunitários deveriam revezar-se no atendimento ao público internamente às unidades de saúde, dessa forma, com o tempo que restasse, poderiam fazer atividades de território sob demanda. Ou seja, com essa iniciativa, toda a lógica de mapeamento do território e vigilância em saúde foi invertida, sendo a prioridade o atendimento interno das unidades de saúde.

As Ilhas de atendimento foram uma tentativa de importar um modelo de acesso avançado da Europa diretamente para um dos países mais desiguais do mundo. Assim, deslocaram-se os Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s) de sua função que outrora era de vigilância do território e elo entre a comunidade e as equipes, para a função de recepcionistas. Agora eles passaram a ficar em tempo integral recebendo os pacientes da sua equipe e inserindo seus nomes e queixas em uma planilha fora do prontuário eletrônico, para que sejam posteriormente atendidos por médico ou enfermeiro. Em algumas unidades de saúde as Ilhas ficam uma ao lado da outra, não há nenhuma privacidade na revelação da queixa e inúmeras vezes ocorre de a queixa relatada na Ilha não corresponder à queixa apresentada no consultório. Ademais, os ACS’s não possuem formação para realizar a escuta inicial dos problemas de saúde dos pacientes. Não dispõem de formação técnica para tal.

 Não há escuta qualificada, criou-se a ilusão do acesso a qualquer custo, ainda que sem RH e estrutura adequada, porque era preciso “mudar”. O que, para quem e por que era preciso mudar? Nas áreas mais vulneráveis, não usaremos o termo “interesse social” por considera-lo demasiadamente perverso. Há interesse da sociedade como um todo por essas áreas? Nossa resposta é não, não há. Portanto são áreas de pobreza, de vulnerabilidade e não de interesse social. Nessas áreas de pobreza e escassez extrema de recursos, a população é mais doente. Cada paciente apresenta inúmeras queixas, quase sempre relacionadas às condições em que vive. Existem algumas falas, de uma corrente conservadora da Medicina de Família e Comunidade, que insiste em negar sua proximidade com o governo Bolsonaro, mas brada que “os problemas sociais não são problemas nossos, dos profissionais de saúde. Que não é nossa função atuar sobre as condições sociais, não temos gerência sobre isso. Nosso papel, enquanto profissionais de saúde, é fazer uma boa clínica”. Como se a solução para a sujeira da casa fosse varre-la para debaixo do tapete.

A ordem agora é fazer mais com menos, eficiência, eficácia, produtividade, pagamento por desempenho, modernizar, diminuir tempo de consulta, distribuir os pacientes das áreas mais sobrecarregadas para as menos sobrecarregadas. Não se faz mais vigilância em saúde, embora a cobrança persista. Fazer busca ativa quando? Fora do horário de trabalho? Não é à toa que as doenças antes erradicadas retornaram. Não é necessário muito conhecimento sociológico e político para perceber que não se pode fazer vista grossa ao que vem ocorrendo no país. A área da saúde não é um oásis isolado do contexto social, econômico e político. Não seria diferente no município.

É certo dizer que essa foi apenas a coroação de uma inversão de modelo que já vinha ocorrendo na rede municipal. Gradualmente o modelo que prezava promoção em saúde e enfrentamento dos determinantes sociais da doença foi sendo substituído por um modelo centrado na doença e no atendimento à demanda espontânea, sob as escusas da ampliação do acesso. Obviamente aqui não se quer negar a importância da priorização ao atendimento a quem mais precisa e em sanar o sofrimento imediato da população, mas sim reforçar que essa priorização não deve perder de vista que existem condicionantes territoriais que deveriam também ser enfrentados e denunciados pela equipe de saúde. Gradualmente a rede municipal foi perdendo seu componente de articulação intersetorial e seu papel na educação popular em saúde. O modelo foi sendo substituído por um produtivismo intenso de atendimentos, centrado nas demandas urgentes, com poucos ou nenhum intervalo para planejamento (os quais foram sendo substituídos por treinamentos) e com intensa sobrecarga laboral e psíquica dos trabalhadores. Esse modelo, baseado no produtivismo, ampliou o escopo de atuação dos profissionais através de protocolos e adotou cada vez mais lógicas de mercado, tais como o pagamento por desempenho, com a acreditação das equipes, e a proposta do modelo de Listas de Pacientes, em que o território é totalmente substituído por nomes de pessoas que os profissionais deveriam atender.

O que enfrentamos é uma verdadeira corrida de obstáculos, os servidores públicos seguem correndo, mas a cada dia um novo obstáculo se coloca à frente. Já exaustos, muitos encontram-se afastados e outros tantos em tratamento, desanimados, insatisfeitos. Para a população, tenta-se passar a imagem de que poderá ir em qualquer horário de funcionamento da unidade de saúde que será atendida. Agora temos o “Saúde na hora ” e nova forma de financiamento. Não importa que uma cólica renal aguarde 2 horas pelo atendimento porque estava mal descrita na planilha e ficou misturada com um resfriado, um mostrar exames, uma renovação de receita e etc. Os atendimentos seguirão a ordem de chegada, com o que está descrito na planilha alimentada pelas Ilhas. Se o modelo favoreceu os hiper utilizadores, que em uma unidade, por exemplo, chegaram a consultar mais de 20 vezes em 6 meses, tampouco importa. O importante é que agora a população tem “acesso”. Funcionamos como UPA’s, com horários ampliados, porém, sem estrutura para tal, sem número de profissionais suficiente. A essência da Estratégia de Saúde da Família foi deixada para trás, mas estamos a anos luz da APS inglesa, que faz brilhar os olhos dos “incautos”.

E assim, foi-se destruindo o que outrora foi uma das melhores APS do país. Hoje o que resta é defender nossos direitos, tentar sobreviver ao adoecimento e unir forças para reconstruir o cuidado que a população merece. Aos iludidos e aos algozes, restará o julgamento da história…

Relato de experiência

Izauria Zardo¹

No texto a seguir, procuraremos relatar brevemente a experiência de trabalho com WhatsApp na APS (Atenção Primária à Saúde) em uma Unidade de Saúde do município de Florianópolis, buscando apontar as potencialidades do uso dessa ferramenta na organização do processo de trabalho, bem como os principais desafios enfrentados.

Situada no Distrito Sanitário Centro, a referida Unidade de Saúde conta com duas Equipes de Saúde da Família, além de residência em Medicina de Família e Comunidade. Pelo Censo do IBGE de 2015, a área de abrangência correspondente à Equipe cuja experiência será relatada, possui uma população de 2.965 pessoas (IBGE, 2015).

Em abril de 2019, recebemos da prefeitura municipal um smartphone para auxiliar a Equipe na organização da demanda e ampliação do acesso. O aparelho, no entanto, foi entregue sem chip. Cientes de que poderia ser uma ótima ferramenta de trabalho, adquirimos com recursos próprios uma linha de telefone pré-paga. A partir de então, instalamos o WhatsApp Business, divulgamos o número de telefone na área de abrangência e gradualmente passamos a realizar diversas atividades através desse canal. Para além do agendamento de consultas, hoje realizado quase totalmente via WhatsApp, utilizamos o canal para esclarecer dúvidas, receber e registrar exames, orientar fluxos de funcionamento da Unidade de Saúde, avisar sobre autorização de exames e consultas especializadas, realizar vigilância em saúde, fazer busca ativa, dentre outras.   

A ferramenta WhatsApp hoje integra nosso processo de trabalho, otimizando grandemente a organização do mesmo, proporcionando maior agilidade nos atendimentos e facilitando o acesso da comunidade aos serviços de saúde.

Em seis meses de uso, ultrapassamos a marca de 500 contatos cadastrados e somamos mais de 10 mil mensagens enviadas, entregues e recebidas.

A Equipe optou por deixar o smartphone ligado 24h por dia, desligando somente nos feriados e finais de semana. Assim, conseguimos distribuir a demanda entre todos os dias da semana, evitando a sobrecarga de mensagens que ocorreria caso deixássemos o canal disponível apenas alguns horários/dias específicos. Para tanto, foram configuradas mensagens automáticas que são enviadas quando ocorre um contato fora do horário de trabalho ou nos momentos em que não estamos disponíveis, como nas reuniões de Equipe, visitas domiciliares ou eventuais treinamentos.    

Além disso, configuramos uma série de atalhos com mensagens prontas que nos permitem responder rapidamente quando necessário.

No primeiro contato, o usuário recebe uma mensagem de boas-vindas, orientações sobre o uso da ferramenta e link que remete a uma tabela com os dias e horários da semana em que cada profissional da Equipe estará presente na Unidade de Saúde. Essa tabela é atualizada semanalmente durante a reunião de Equipe.

            Assim que o usuário realiza o primeiro contato, cadastramos na agenda do telefone seu nome completo, vinculado à conta de e-mail da Equipe. Isso possibilita identifica-lo em contatos posteriores, além de permitir uma interação personalizada, de modo que ele se sinta acolhido e tenha suas demandas resolvidas sempre que possível, de forma rápida e sem precisar se deslocar até a Unidade de Saúde desnecessariamente.  

            Para isso, é preciso atender a demanda no momento em que ela surge ou, se necessário, orientar o usuário de que a demanda será resolvida assim que possível, tranquilizando-o.

Nesse sentido, utilizamos o sistema de etiquetas com cores para auxiliar na organização do trabalho. Sempre que um usuário entra em contato e não podemos atender sua necessidade naquele momento, seja porque estamos atendendo alguém presencialmente ou porque dependemos de outro profissional para resolver a demanda, colocamos uma etiqueta sinalizando que aquele usuário está com uma pendência. Assim, conseguimos gerenciar as conversas de todos os usuários que vão entrando em contato ao longo do dia/ semana. Nenhuma conversa é apagada. Deste modo, sempre é possível resgatar o diálogo e verificar qual foi a demanda e se está com alguma pendência. Essa função também nos permite identificar os usuários que faltam às consultas sem justificar.

O sistema de etiquetas pode ser usado de diversas formas, inclusive para identificar grupos prioritários na vigilância em saúde. Abaixo está o exemplo de etiquetas que estamos utilizando no momento. Mas é possível criar outras etiquetas, de acordo com a necessidade de cada Equipe.

            Para facilitar a uso da ferramenta, utilizamos o smartphone em conjunto com o WhatsApp web, o qual permite trabalhar simultaneamente com celular e computador. Isso facilita o envio e recebimento de arquivos, bem como a digitação das respostas e organização da demanda.

Além disso, criamos um Grupo denominado “Lembretes”, no qual está como membro somente o contato da Equipe e para onde enviamos arquivos em PDF, imagens e documentos que precisam ser baixados e anexados ao prontuário do paciente. Para tanto, instalamos no smartphone um aplicativo gratuito de scanner. Isso otimiza muito o tempo de atendimento presencial nos casos em que os pacientes portam diversos exames, sobretudo de imagem, uma vez que permite a rápida digitalização dos mesmos e registro na aba anexos do prontuário eletrônico, reduzindo o tempo gasto com digitação.

            Em seguida serão apresentados alguns exemplos de contatos realizados pelos nossos usuários através do WhatsApp e que permitiram otimizar o atendimento e resolver as demandas de forma prática e ágil.

Exemplo 1: Filha de uma paciente envia arquivo contendo resumo da Alta hospitalar de sua mãe, para conhecimento da Equipe e registro no prontuário.

Exemplo 2: Paciente pergunta sobre imunobiológico especial

Exemplo 3: Paciente agradece pelo atendimento. Em outra ocasião solicita segunda via da requisição de exames.

Exemplo 4: Paciente solicita imunobiológico especial, conforme havia combinado em consulta.

Exemplo 5: Paciente envia arquivos com exames e solicita agendamento de retorno. Registramos exames, agendamos retorno e enviamos comprovante de agendamento em PDF.

Exemplo 6: Paciente solicita resultado do exame preventivo (colo uterino). Orientamos sobre o resultado e enviamos cópia em PDF.

Exemplo 7: Paciente solicita agendamento de consulta.

Exemplo 8: Demanda por reagendamento de consulta especializada.

Para que essa ferramenta se torne efetiva, é necessário que seja monitorada constantemente por profissional habilitado, com treinamento adequado. Na experiência relatada, o trabalho realizado via WhatsApp é majoritariamente desenvolvido pela enfermeira da Equipe, que detém experiência prévia de trabalho com EaD (Educação à Distância) e Telessaúde/Telemedicina. A interação à distância requer habilidades comunicativas, competência cultural e linguagem específica, às quais buscam tornar o ambiente virtual acolhedor, sem perder a formalidade, transmitindo segurança ao usuário.

Além disso, é necessário que se tenha à disposição computador e rede de internet compatíveis com a função e uma Equipe disposta a responder as demandas em tempo hábil.

Atualmente temos enfrentado alguns obstáculos no uso do WhatsApp, como por exemplo a falha do sinal de Wi-Fi, que nos obriga a conectar a internet utilizando pacote de dados da linha do celular, onerando a Equipe, que precisa adquirir créditos com recursos próprios para continuar ofertando o serviço.

Ademais, alguns computadores da Unidade de Saúde são muito obsoletos e não permitem agilidade na resolução das demandas que chegam pelo canal do WhatsApp. A falta de equipamentos e suporte adequados representam um importante entrave no desempenho dessa ferramenta.

Ainda assim, o uso do WhatsApp pela Equipe tem se tornado cada vez mais frequente, proporcionando rapidez na resolução das demandas dos usuários e evitando idas desnecessárias à unidade de saúde.

Em nossa experiência, com uma população cadastrada de 1.980 pacientes atendidos nos últimos 2 anos e 7 meses, nos dias em que ocorre maior movimento pelo canal WhatsApp, recebemos cerca de 30 contatos de pessoas diferentes no dia. Geralmente no dia em que ocorre maior número de contatos via WhatsApp temos menor procura presencial na demanda espontânea, e vice-versa. Em um dia de menor movimento temos aproximadamente 5 ou 6 contatos de pessoas diferentes pelo WhatsApp. No decorrer de uma semana, o número de contatos de pessoas diferentes oscila entre 50 e 80, aproximadamente. As mensagens são respondidas intercaladas aos atendimentos presenciais e não costumam tomar muito tempo, pois são contatos pontuais.

Nesses seis meses de experiência, praticamente todos os dias cadastramos novos números na agenda do telefone, de usuários que entram em contato pela primeira vez com a Equipe via WhatsApp.

Vale lembrar, no entanto, que cada comunidade tem suas características e dependendo das condições socioeconômicas, a população poderá não dispor de acesso à internet, impossibilitando o pleno funcionamento desse canal de comunicação.

Além disso, outros fatores devem ser levados em conta no uso dessa ferramenta, como o grau de escolaridade e alfabetização da comunidade, idade da população, perfil epidemiológico, território e número adequado de profissionais proporcionalmente à demanda.  Em geral, esses fatores estão relacionados ao perfil socioeconômico da comunidade, bem como ao investimento em saúde pelo município, os quais permitirão maior ou menor potencial de uso dessa ferramenta na APS.

Referências

http://www.pmf.sc.gov.br/sistemas/saude/unidades_saude/populacao/uls_2015_index.php Acesso em 10/11/2019.

¹ Enfermeira especialista em Saúde Pública (UFSC), especialista em Regulação em Saúde no SUS (Hospital Sírio Libanês / USP / Ministério da Saúde) , bacharela em Filosofia (UFSC) e mestre pelo Programa de Pós-graduação em filosofia UFSC.